별지 1> 개인영상정보 청구서

■ 표준 개인정보 보호지침 [별지 제2호서식]
개인영상정보(□ 존재확인 □ 열람 ) 청구서 ※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.						처리기한
						10일 이내
청구인	성명			전화번호
	생년월일			정보주체와의 관계
	주소
정보주체의 인적사항	성명			전화번호
	생년월일
	주소
청구내용 (구체적으로 요 청하지 않으면 처리가 곤란할 수 있음)	영상정보 기록기간	(예 : 2011.01.01 18:30 ~ 2011.01.01 19:00)
	영상정보 처리기기 설치장소	(예 : 00시 00구 00대로 0 인근 CCTV)
	청구 목적 및 사유
「표준 개인정보 보호지침」제52조에 따라 위와 같이 개인영상정보의 존재확인, 열람을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 동국대학교 WISE캠퍼스 귀하
담당자의 청구인에 대한 확인 서명

<별지 2> 위임장

■ 개인정보 보호법 시행규칙 [별지 제11호서식]
위 임 장
위임받는 자	성명			전 화 번 호
	생년월일			정보주체와의 관계
	주소
위임자	성명			전화번호
	생년월일
	주소
「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 (□ 열람, □ 정정·삭제, □ 처리정지)의 요구를 위의 자에게 위임합니다.
년 월 일
위임자			(서명 또는 인)
동국대학교 WISE캠퍼스		귀하
210mm×297mm[인쇄용지(특급) 34g/㎡]

<별지 3> 개인영상정보 열람 대장

개인영상정보 열람 대장
순번	신청일자		신청인	종결여부	비고
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