학적부 기재사항 정정 신청서

소속

대학        학과

학적사항

년    월     일       학년

졸업      수료      재적     재학

학번

성명

※ 개명전 성명을 기입함

생년월일

년      월      일 생

현주소

TEL

정정내용

성명

구

1. 주민등록번호 정정시

변경전․후가 기재된 주민등록초본 1통

2. 성명, 생년월일 정정시

변경전․후 기재된 가족관계증명서 1통

or 변경전․후 기재된 주민등록초본 1통

신

국문

영문

주민등록번호

구

신

정정사유

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
학적부 정정	성명, 학번, 전화번호, 정정신청내용	「교육기본법」제16조제2항 「고등교육법시행령」 제73조제2항

본인은 상기와 같이 학적부 기재사항을 정정하고자 별지 서류를 구비하여 제출하오니 정정하여 주시기 바랍니다.

년       월       일

신청인                      (인)

교 육 혁 신 처 장   귀 하